事业单位医保的审核是一项系统性强、涉及面广的工作，需要从政策理解、流程规范、数据核对、风险防控等多个维度综合推进，其核心目标是确保医保基金使用的合规性、合理性，保障参保人员的合法权益，同时维护医保制度的可持续运行，以下从审核原则、审核内容、审核流程、常见问题及应对策略等方面进行详细阐述。
明确审核的基本原则
事业单位医保审核需坚持“依法依规、客观公正、精准高效、风险可控”的原则，依法依规是前提，必须严格遵循《社会保险法》《基本医疗保险条例》及地方事业单位医保相关政策，确保审核依据的权威性和统一性；客观公正要求审核人员以事实为依据，不受主观因素干扰，对符合条件的待遇应足额支付，对违规行为坚决抵制；精准高效需借助信息化手段，优化审核流程，缩短办理时限，避免因审核环节导致参保人员权益受损；风险防控则要聚焦基金安全，通过事前预防、事中监控、事后核查，及时发现和堵塞管理漏洞。
细化审核的核心内容
（一）参保资格与缴费基数审核
- 参保主体合规性：审核事业单位是否按规定全员参保，是否存在应保未保、选择性参保（如仅在职职工参保而未包含退休人员）等问题，重点核查编制内外人员是否均纳入参保范围，劳务派遣人员、编外人员的参保是否符合“同工同酬、同险同待遇”原则。
- 缴费基数准确性：核对缴费基数是否与职工工资收入一致，是否存在瞒报、漏报、少报基数（如将奖金、津贴补贴等工资性收入排除在基数外）或为降低成本按最低基数缴费的情况，需结合工资发放表、财务报表等资料，确保基数核定的真实性。
（二）医疗费用报销审核
医疗费用是医保审核的重点,需从“真实性、必要性、合规性”三方面把关：
- 票据与费用真实性：核对发票、费用清单、病历资料是否一致，发票是否为财政或税务部门监制的正规票据，是否存在伪造、变造票据，或将非医保范围费用（如生活用品、保健食品）混入医保报销的情况。
- 诊疗项目必要性：审核检查、治疗、用药是否符合医保目录规定，是否存在过度医疗（如重复检查、超适应症用药）、分解处方、挂床住院等问题，对高血压患者长期使用非一线降压药、或对普通感冒患者进行高端影像学检查（如PET-CT）需重点核实。
- 医保目录匹配性：对照国家医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围，核查药品是否在目录内、剂型规格是否符合限定条件，诊疗项目是否排除“非疾病治疗项目”“项目性医疗服务”等不予支付的情形，整形美容、健体检等费用不属于医保支付范围，需严格剔除。
（三）特殊待遇与慢病管理审核
- 特殊病种待遇审核：对申请门诊慢性病、特殊病（如癌症放化疗、尿毒症透析）的参保人员，审核病历资料是否完整（如诊断证明、病理报告、出院小结等），是否符合地方规定的病种诊断标准和准入条件，对已享受特殊病种待遇的人员，定期复核病情变化，确保持续符合治疗指征。
- 生育医疗费用审核：核查生育医疗费用是否符合计划生育政策（如是否提供准生证、生育服务证等材料），产前检查费、分娩费、计划生育手术费等项目是否在支付限额内，是否存在虚报胎次、伪造生育证明等行为。
（四）医疗服务行为审核
针对医疗机构和参保人员双主体,需审核医疗服务行为的规范性：
- 对医疗机构：核查其是否严格执行医保协议，是否存在超标准收费、分解住院、过度检查、串换项目（将自费项目串换为医保项目）等违规行为，通过医保智能监控系统，对高频次、高费用诊疗行为进行实时预警。
- 对参保人员：核实是否存在冒名就医、伪造病历、转院外配等骗保行为，例如用他人医保卡就医，或小病大养、挂床住院套取基金。
规范审核流程与操作标准
事业单位医保审核需建立“受理—初审—复审—支付—归档”的全流程闭环管理，确保各环节责任到人、有据可查。
- 受理环节：通过线上（医保APP、政务服务平台）或线下（医保经办窗口）接收申报材料，对材料齐全性进行初步核验，一次性告知需补充的内容。
- 初审环节：由经办人员对医疗费用、待遇申请等材料进行逐项核对，重点审核票据真实性、费用合规性，对存疑事项标注并启动核查程序。
- 复审环节：由业务骨干或科室负责人对初审结果进行复核，对复杂、疑难案件（如涉及高额费用、特殊诊疗项目）组织集体审议，必要时邀请医学专家、法律顾问参与论证。
- 支付环节：对审核通过的待遇申请，在规定时限内完成基金拨付，对拒付项目需书面说明理由并告知参保人员申诉途径。
- 归档环节：将审核材料、审批记录、支付凭证等资料分类整理，电子化存档，确保可追溯、可审计。
以下为审核流程关键节点及要求示例：
| 流程环节 | 操作要点 | 时限要求 | 责任主体 |
|---|---|---|---|
| 材料受理 | 核验身份证、医保卡、病历、发票等材料完整性 | 即时受理，材料缺失需1个工作日内告知 | 经办窗口人员 |
| 初审 | 核对票据真伪、费用明细与医保目录匹配度 | 3个工作日内完成 | 初审经办人 |
| 复审 | 集体审议疑难案件，核查存疑事项 | 2个工作日内完成 | 复审负责人 |
| 支付 | 确认无误后生成支付清单，提交财务部门 | 5个工作日内支付（特殊情况不超过15个工作日） | 基金支付岗 |
| 归档 | 整理纸质/电子档案，分类索引 | 支付完成后5个工作日内 | 档案管理岗 |
常见问题与应对策略
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缴费基数核定不准确，存在漏报、瞒报
应对策略：建立“单位申报—社保部门核查—税务征收”三方联动机制，通过大数据比对工资发放数据、个税申报数据，筛查基数异常单位；定期开展缴费基数专项审计，对瞒报行为依法追缴并加收滞纳金。 -
医疗费用串换项目，将自费药品混入医保报销
应对策略：推广医保智能审核系统，对费用清单中的药品、诊疗项目进行实时匹配，自动标记串换项目；加强对医疗机构的协议管理，对违规行为扣除保证金、暂停医保结算资格，情节严重者解除协议并移送司法机关。
相关问答FAQs
Q1：事业单位职工退休后，医保待遇审核需重点关注哪些内容？
A：退休人员医保审核需重点关注三方面：一是缴费年限是否达标（如累计缴费男满25年、女满20年，各地标准不一）；二是个人账户划拨是否准确，确保按退休人员养老金的一定比例划入；三是医疗费用报销是否适用退休人员倾斜政策（如起付线降低、支付比例提高），同时核查是否存在“一人享受、多人共济”等违规使用个人账户的情况。
Q2：如何处理参保人员对医保审核结果的异议？
A：参保人员对审核结果有异议的，应通过“异议受理—复核审查—结果反馈”流程处理：首先由医保经办机构接收书面申诉，5个工作日内完成材料审核；对符合条件的，组织原审核人员或第三方机构进行复核，10个工作日内出具复核意见；对复核结果仍不服的，引导其通过行政复议、行政诉讼等法律途径解决，同时做好政策解释和情绪疏导工作。
