社会保险中的医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分,旨在为参保人员提供基本医疗保障，减轻因疾病带来的经济负担，医保项目涵盖范围广泛，主要包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助以及补充医疗保险等多个层次，形成了较为完善的医疗保障网络，以下从不同维度详细介绍医保的主要项目。
基本医疗保险：医疗保障的核心
基本医疗保险是医保体系的基础,分为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两大类，覆盖了绝大多数参保人群。
-
职工基本医疗保险
主要覆盖城镇就业人员，由用人单位和职工共同缴纳保费，保障项目包括：- 普通门诊统筹：报销参保人在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，常见病、多发病的门诊费用可按比例报销，减轻患者日常就医负担。
- 住院医疗：报销住院期间的医疗费用，包括床位费、检查费、治疗费、手术费、药品费等，报销比例和范围根据当地政策和医院等级有所差异。
- 门诊慢特病：对高血压、糖尿病、尿毒症等需要长期门诊治疗的慢性疾病，以及癌症放化疗、器官移植抗排异等特殊疾病，提供单独的报销政策，降低患者长期用药成本。
- 个人账户：职工医保参保人可建立个人账户，资金可用于支付门诊费用、药店购药及家庭成员共济等，增强医疗费用的即时支付能力。
-
城乡居民基本医疗保险
覆盖未参加职工医保的城乡居民，包括老人、儿童、灵活就业人员等，由个人缴费和政府补贴构成，保障项目以住院医疗为主，逐步扩大门诊报销范围：- 住院医疗：与职工医保类似，但报销比例和封顶线通常略低于职工医保，重点保障大病住院风险。
- 门诊统筹：近年来逐步普及，覆盖常见病、多发病的门诊费用，部分地区对高血压、糖尿病等慢性病提供专项门诊报销。
- 大病保险：城乡居民医保参保人通常自动纳入大病保险保障，进一步减轻高额医疗费用负担。
大病保险：抵御重疾风险的重要屏障
大病保险是在基本医保基础上建立的补充保险,主要解决参保人患大病后医疗费用过高的问题，无论是职工医保还是城乡居民医保参保人，均可享受大病保险待遇，资金从基本医保基金或财政补贴中划拨。
大病保险的保障特点是：
- 高额医疗费用报销：对参保人年度内累计发生的合规医疗费用，经基本医保报销后个人自付部分超过起付线的，按比例分段报销，进一步降低患者经济压力。
- 普惠性保障：无需额外缴费，与基本医保无缝衔接，覆盖范围包括恶性肿瘤、心脑血管疾病等重大疾病。
- 报销比例倾斜：对低保对象、特困人员等困难群体，大病保险报销比例通常会进一步提高，体现社会公平。
医疗救助：困难群体的“兜底”保障
医疗救助是针对低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员等困难群体设立的医疗保障项目，由政府主导，通过资助参保、费用减免、直接救助等方式，确保困难群体基本医疗需求得到满足，主要内容包括：
- 参保资助：对困难群体参加城乡居民医保的个人缴费部分给予补贴，实现“应保尽保”。
- 住院救助：在基本医保和大病保险报销后，对个人自付合规医疗费用按比例给予救助，部分地方设有年度救助限额。
- 门诊救助：对特殊病种的门诊费用提供专项救助，减轻长期用药负担。
- 综合救助：对因高额医疗费用导致家庭生活困难的群众，通过临时救助、慈善帮扶等方式提供多元化支持。
补充医疗保险：提升保障水平的有益补充
除基本医保外,补充医疗保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，包括商业健康保险、职工大额医疗费用补助、普惠型商业保险等，旨在满足群众多样化、更高层次的医疗需求。
-
商业健康保险
如“百万医疗险”“惠民保”等产品，通常具有保额高、保障范围广的特点，可覆盖基本医保报销目录外的药品、进口器械等费用，部分产品还提供就医绿通、质子重离子治疗等增值服务。 -
职工大额医疗费用补助
由用人单位或职工自愿参保，是对职工医保住院报销的补充，进一步提高高额医疗费用的报销上限，减轻“灾难性医疗支出”风险。 -
普惠型商业保险
由地方政府指导、保险公司承保，如各地推出的“惠民保”，保费低、投保门槛宽松，覆盖基本医保参保人，重点解决高额医疗费用和自费药负担问题，成为基本医保的有效补充。
其他医疗保障项目
医保体系还包括生育保险（部分地区并入医保，覆盖产前检查、分娩等费用）、工伤保险中的医疗待遇（因工负伤的医疗费用报销）、长期护理保险（试点中，失能人员护理费用保障）等，共同构成全方位的医疗保障网络。
相关问答FAQs
Q1：医保个人账户里的钱可以家人使用吗？
A：可以，根据政策，职工医保个人账户资金在结余的情况下，可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用，实现家庭共济，提高资金使用效率。
Q2：哪些医疗费用医保不能报销？
A：医保主要报销“符合基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准”的费用，以下几类通常不予报销：1）非定点医疗机构的费用；2）超出目录范围的药品、诊疗项目（如部分美容、健类项目）；3）因打架斗殴、酗酒、吸毒、自残等导致的医疗费用；4）境外就医产生的费用；5）工伤保险、生育保险等其他已有保障的费用，具体报销范围以当地医保政策为准。
