医保基金是保障人民群众基本医疗需求的重要“钱袋子”，其安全高效运行直接关系到每位参保人的切身利益，随着医保制度的不断完善和监管技术的持续升级，医保核查已成为确保基金合理使用、防范欺诈骗保的核心手段，医保核查究竟是如何开展的呢？其背后又有着怎样的流程与机制？
医保核查并非单一环节的突击检查,而是一个涵盖事前预防、事中控制、事后监管的全链条、多维度体系，其核心目标在于确保医保基金的使用符合“合理、必需”的基本原则，严厉打击虚构医疗服务、串换药品、过度医疗、冒名顶替等违法违规行为。
数据驱动：智能监控的“火眼金睛”
在数字化时代,医保核查的首要依托是强大的信息化系统和大数据分析能力，全国统一的医保信息平台的建设，为精准核查奠定了坚实基础，平台汇集了全国亿万参保人员的就医数据、药品耗材使用数据、基金结算数据等海量信息。
- 实时监控与预警：通过预设的规则引擎和智能算法，系统对医保基金的流转和医疗服务行为进行7×24小时实时监控，对单个参保人在短期内多次就诊、同一医生开具大量同种药品、医疗机构住院人次平均费用远高于同类平均水平等情况，系统会自动触发预警，生成可疑线索。
- 数据分析与模型构建：医保部门利用数据挖掘技术，构建诸如“欺诈骗保识别模型”“异常诊疗行为评分模型”等，这些模型能够从海量数据中识别出潜在的、隐藏的骗保模式，挂床住院”“分解住院”“虚计费用”等复杂行为，大大提高了核查的针对性和效率。
- 跨部门数据共享：医保部门积极与卫生健康、市场监管、公安、税务等部门建立数据共享机制，通过比对医疗机构的执业许可、药品经营许可、税务申报、参保人员社保信息等，能够有效识别无资质行医、虚假注册参保等行为，形成监管合力。
现核查：深入一线的“精准把脉”
对于系统预警或群众举报的可疑线索,医保部门会组织现场核查，这是核查工作中最直接、最具威慑力的环节。
- 核查主体与形式：现场核查通常由医保经办机构的专业核查人员，或联合卫生健康、公安等部门组成联合检查组进行，核查形式包括“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）、专项检查、飞行检查（突击检查）等。
- 与重点：
- 就医行为真实性：核对参保人身份信息与就医人员是否一致，是否存在冒名顶替、挂床住院（只挂名不住院）等情况，通过查阅病历、与患者及医护人员沟通、调取监控录像等方式核实。
- 医疗服务合规性：检查医疗机构是否严格按照诊疗规范提供服务，是否存在过度检查、过度治疗、过度用药；病历记录是否真实、完整、规范，与实际提供的医疗服务是否相符。
- 收费与结算准确性：核查医疗机构是否按照物价政策收费，是否存在串换药品（将非报销药品串换为报销药品）、串换诊疗项目、分解收费、重复收费、套高收费等行为；医保结算清单与实际提供的医疗服务、收费记录是否一致。
- 药品耗材使用合理性：对大额用药、高值耗材使用进行重点核查，判断其是否符合适应症，是否存在滥用情况。
- 核查手段：核查人员会查阅医疗文书（病历、处方、检查检验报告、费用清单等）、财务账簿、药品耗材进销存记录，实地查看病房、药房、治疗室，询问医护人员、参保患者，并可以采取录音、录像、拍照等方式固定证据。
社会监督：全民参与的“天罗地网”
医保核查离不开社会各界的广泛参与,构建“政府主导、部门协同、社会参与、全民监督”的工作格局。
- 举报奖励制度：设立全国统一的医保骗举投诉电话（如12393）和线上举报平台，鼓励社会各界举报欺诈骗保行为，对查证属实的举报，按规定给予举报人适当物质奖励，激发群众参与监督的积极性。
- 信息披露与公示：定期向社会公布医保基金使用情况、欺诈骗保典型案例及查处结果，对违规医疗机构和医师进行曝光，形成强大的舆论震慑，引导医疗机构和医务人员自觉规范服务行为。
- 社会监督员制度：聘请人大代表、政协委员、新闻媒体记者、参保群众代表等担任医保社会监督员，对医保政策执行、基金管理、经办服务等进行监督，提出意见和建议。
结果运用与长效机制：筑牢基金安全的“防火墙”
核查结果不仅是处理违规行为的依据,更是完善医保政策、提升监管效能的重要参考。
- 违规处理：对核查确认存在违规行为的医疗机构、医师或参保人，医保部门将依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，采取约谈、责令整改、暂停医保协议、追回违规费用、处以罚款、移送司法机关等措施。
- 协议管理：将核查结果与医保定点协议管理挂钩，对严重违规或多次违规的定点医药机构，可终止医保协议，取消其定点资格。
- 政策完善：通过对典型案例和普遍性问题的分析，及时发现医保政策、支付方式、监管规则中存在的漏洞和不足，为优化政策设计、改进监管手段提供数据支撑，从源头上防范和减少骗保行为的发生。
- 信用体系建设：建立健全医保领域信用评价体系，将医疗机构、医师、药师、参保人的医保行为纳入信用记录，实施守信激励和失信惩戒，让失信者“一处失信，处处受限”。
医保核查是一项系统工程,需要技术赋能、制度保障、多方协同，随着人工智能、区块链等新技术的不断应用，以及监管法规的日益完善，医保核查将更加精准、高效、智能，切实守护好人民群众的“救命钱”，为健康中国建设提供坚实的保障。
相关问答FAQs
如果我对医保结算有疑问，或者怀疑医院有过度医疗的情况，该如何向医保部门反映？
解答： 您可以通过以下途径向医保部门反映：
- 电话举报：拨打全国统一的医保服务热线12393，或当地医保部门公布的举报电话，向工作人员说明您的情况和疑问。
- 线上举报：通过国家医保服务平台APP、官网，或参保地医保部门官方网站、微信公众号等线上渠道进行举报和投诉。
- 现场举报：前往当地医保经办服务大厅或医疗保障局设立的举报点，提交书面材料或当面反映。
- 邮寄材料：将举报信及相关证据材料邮寄至当地医疗保障局举报中心。 在反映问题时，请尽量提供详细的信息，如医疗机构名称、就诊时间、具体疑问事项、相关票据或病历复印件等，以便医保部门及时核查处理，医保部门会对举报人信息严格保密。
医保部门在进行现场核查时，医疗机构和患者有哪些义务需要配合？
解答： 根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，医保部门在进行现场核查时，医疗机构和患者应当履行以下配合义务：
- 医疗机构义务：
- 应当接受医保部门的核查,不得拒绝、阻挠或者拖延。
- 应当如实提供与核查事项相关的病历资料、财务账簿、发票、费用明细、药品耗材进销存记录、电子数据等信息和材料。
- 应当如实回答核查人员的询问,对核查中发现的疑点问题作出合理解释和说明。
- 不得伪造、隐匿、销毁、篡改有关资料或者提供虚假情况。
- 患者义务：
- 在核查人员需要核实就医身份或诊疗情况时,应积极配合提供身份证明和相关信息。
- 如实回答核查人员的必要询问,其个人医疗信息受法律保护。 如果医疗机构或患者不配合核查，或者存在拒绝、阻挠核查，提供虚假材料等行为，医保部门可以责令其改正，并根据情节轻重处以警告、罚款、暂停医保协议等处罚；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。
