电子健康记录（Electronic Health Record，简称EHR）作为现代医疗信息化建设的核心组成部分，已经逐渐取代传统的纸质病历，成为医疗机构提升服务质量、优化管理流程的重要工具，EHR系统通过数字化方式整合患者的全生命周期健康数据，为医护人员、患者及管理者提供高效、精准的信息支持，其功能模块丰富且相互关联，覆盖了医疗服务的各个环节,以下从多个维度详细阐述EHR的主要功能。
患者基本信息与病历管理
EHR的基础功能是患者信息的系统化管理，这一模块包括患者的基本身份信息（如姓名、性别、年龄、联系方式等）、既往病史、家族病史、过敏史、手术史等关键数据的录入与存储，医护人员可通过结构化表单快速填写信息，并支持历史病历的电子化归档与调阅，系统还具备版本控制功能，确保病历修改记录可追溯，保障数据的真实性和完整性，EHR支持患者主索引（EMPI）管理，通过唯一标识符关联患者在不同科室、不同时间点的就诊记录,避免信息重复或遗漏。
临床决策支持与诊疗辅助
EHR的核心价值之一在于通过智能化工具辅助临床决策，系统内置临床知识库，可根据患者的症状、检查结果等数据，自动推荐诊断方案、用药建议及治疗路径，降低误诊漏诊风险，在开具处方时，EHR能自动检测药物过敏史、药物相互作用禁忌，并提示剂量调整建议，对于慢性病患者，系统可设置随访提醒和健康指标监测阈值，当患者数据异常时及时预警，EHR还支持临床路径管理，规范诊疗流程,确保医疗服务的标准化和规范化。
医嘱管理与执行监控
医嘱管理是EHR中连接临床与医技科室的关键模块，医生可通过系统开具药品、检查、检验、治疗等各类医嘱，医嘱信息实时传递至药房、检验科、护士站等相关部门，减少人工传递的延迟和错误，系统支持医嘱的闭环管理，从开具、审核、执行到反馈全程追踪，确保医嘱落实到位，护士站可接收用药医嘱并记录执行时间与患者反应，系统自动生成执行记录供医生参考，对于长期医嘱，EHR支持自动续方和停医嘱流程,提高工作效率。
检查检验结果管理
EHR实现了检查检验结果的电子化采集、存储与共享，检验科、影像科等科室可将LIS（实验室信息系统）、PACS（影像归档和通信系统）中的数据无缝接入EHR，医生在系统中可直接查看检验报告、影像图片（如CT、MRI等）及动态影像（如超声视频），系统支持结果数据的趋势分析，例如对比患者多次的血糖、血压变化，辅助病情评估，EHR提供结果异常提醒功能，当检验指标超出危急值范围时，系统会自动通知医护人员,确保及时干预。
药品管理与合理用药监控
药品管理模块是EHR保障用药安全的重要防线，系统内置药品数据库，包含药品名称、规格、剂量、生产厂家、有效期等信息，支持快速检索和医嘱录入，通过与HIS（医院信息系统）的集成，EHR可实时监控药品库存，在库存不足时自动提示采购，避免断货，系统具备严格的合理用药监控功能，例如对抗生素使用权限分级管理、对特殊药品（如麻醉药品）的处方权和用量进行校验，从源头减少药物滥用风险，患者出院时，系统还可自动生成用药指导清单,并提供用药提醒服务。
护理记录与生命体征监测
针对护理工作的特殊性，EHR设置了专门的护理记录模块，支持体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的实时录入与图表化展示，护士可通过移动终端在床旁完成护理操作记录、病情观察记录、出入量统计等工作，数据自动同步至系统，减少重复书写，系统还支持护理计划模板的定制，根据患者病情自动生成个性化护理方案，并通过任务提醒功能督促护士执行，对于重症患者，EHR可整合监护设备数据,实现生命体征的连续监测与异常报警。
病历模板与文书自动化
为提高文书书写效率，EHR提供丰富的病历模板库，涵盖入院记录、病程记录、手术记录、出院小结等各类医疗文书，医生可根据临床需求选择模板，并快速修改和填充内容，系统支持结构化数据录入（如选择诊断编码、手术方式等），确保文书的规范性和完整性，EHR具备智能语音识别功能，可将医生口述内容实时转化为文字，大幅减少手动输入时间，对于重复性内容，系统支持复制粘贴和历史病历引用，但会提示用户核对关键信息,避免错误复制。
患者门户与健康管理服务
EHR通过患者门户功能实现医患互动的数字化，患者可通过账号登录查看个人病历摘要、检查检验结果、用药记录及医嘱随访计划，同时支持在线咨询、复诊预约、处方续方等服务，系统可根据患者健康数据推送个性化健康指导，例如为糖尿病患者提供饮食建议和运动计划，对于慢性病管理，EHR结合可穿戴设备数据（如智能手环的心率、步数监测），实现院外健康数据的实时采集与分析，形成“院内-院外”一体化的健康管理闭环。
数据统计与医院管理支持
EHR不仅是临床工具，也是医院管理决策的数据支撑平台，系统可自动生成各类统计报表，如门诊量、住院人次、手术类型分布、抗生素使用率、平均住院日等指标，为医院绩效考核、资源调配提供依据，通过大数据分析，EHR还能挖掘疾病谱变化、诊疗效果评估等深层次信息，辅助医院优化科室设置和诊疗流程，系统支持与医保系统对接，实现费用结算数据的自动上传,减少人工操作差错。
系统集成与信息安全保障
EHR具备良好的开放性和兼容性，可与HIS、LIS、PACS、医保系统等外部系统无缝集成，实现数据互联互通，在数据安全方面，系统采用权限分级管理，不同角色人员（如医生、护士、管理员）仅能访问授权范围内的数据；操作日志全程记录用户行为，确保可追溯；通过数据加密、备份容灾等技术,保障患者隐私和数据的完整性。
FAQs
EHR与电子病历（EMR）的主要区别是什么？
答：EHR（电子健康记录）和EMR（电子病历）常被混淆，但二者存在本质区别，EMR主要局限于单一医疗机构内部，记录患者在某一医院的诊疗数据，功能侧重于临床文档的数字化管理；而EHR是跨机构、跨地区的综合健康档案，整合了患者在多家医疗机构的就诊信息，支持数据共享和区域协同，同时具备临床决策支持、健康管理等功能，更注重患者全生命周期的连续性照护。
EHR系统在实施过程中面临的主要挑战有哪些？
答：EHR系统的实施挑战主要集中在三个方面：一是数据迁移与标准化，将历史纸质病历或旧系统数据转换为结构化电子数据，并统一数据标准（如疾病编码、医学术语）难度较大；二是医护人员适应性培训，部分医生和护士对系统操作不熟悉，可能影响工作效率；三是信息安全与隐私保护，需防范数据泄露风险，同时满足《网络安全法》《个人信息保护法》等法规要求，系统采购与维护成本较高,也是中小型医疗机构面临的现实问题。
